Cuestionario de saludHealth Questionnaire

¿En qué idioma prefieres contestar?Which language would you like to answer in?

Historia Clínica Funcional · Salud en 4 DimensionesFunctional Health History · Health in 4 Dimensions

Este cuestionario nos ayuda a conocerte de verdad: cómo vives, cómo duermes, qué comes, cómo te sientes y qué cosas de tu historia podrían estar influyendo en tu salud. No hay respuestas correctas ni incorrectas. Contesta con tus propias palabras, con calma y con toda la honestidad que puedas.This questionnaire helps us truly get to know you: how you live, how you sleep, what you eat, how you feel, and what parts of your history might be influencing your health. There are no right or wrong answers. Answer in your own words, calmly and as honestly as you can.

Nota: Toda la información que compartas es confidencial y se usa únicamente para cuidar tu salud.Note: Everything you share is confidential and is used only to take care of your health.

1. Tus datos1. Your information

Empecemos por lo básico para poder identificarte y contactarte.Let's start with the basics so we can identify you and get in touch.

GéneroGender

¿Quién te acompaña o te cuida en casa?Who supports or takes care of you at home?

2. ¿Por qué estás aquí?2. Why are you here?

Cuéntanos con tus palabras qué te trae a consulta y qué esperas lograr.Tell us in your own words what brings you to this consultation and what you hope to achieve.

¿Desde cuándo te pasa esto?How long has this been happening?

¿Cómo afecta esto tu vida diaria?How does this affect your daily life?

Si pudieras mejorar 2 o 3 cosas de tu salud en los próximos meses, ¿cuáles serían?If you could improve 2 or 3 things about your health in the coming months, what would they be?

Del 0 al 10, ¿qué tan bien te sientes con tu salud hoy? (0 = muy mal, 10 = excelente)From 0 to 10, how good do you feel about your health today? (0 = very bad, 10 = excellent)

3. Tu historia de salud3. Your health history

Esta parte nos ayuda a entender de dónde vienes: tu familia, lo que has vivido y a qué has estado expuesto.This part helps us understand where you come from: your family, what you've lived through, and what you've been exposed to.

Enfermedades que ya te han diagnosticadoConditions you've already been diagnosed with

¿Qué enfermedades o problemas de salud te han diagnosticado a lo largo de tu vida?What conditions or health problems have you been diagnosed with throughout your life?

¿Te han operado alguna vez?Have you ever had surgery?

¿Has estado hospitalizado o has tenido accidentes o golpes fuertes?Have you been hospitalized or had any serious accidents or injuries?

Tu familiaYour family

Marca si alguien de tu familia cercana (papás, hermanos, abuelos) ha tenido:Check if anyone in your close family (parents, siblings, grandparents) has had:

Cuando eras bebé y niñoWhen you were a baby and a child

¿Naciste por parto natural?Were you born by natural / vaginal delivery?

¿Te alimentaron con leche materna?Were you breastfed?

¿Cómo fue tu salud en la infancia?What was your health like as a child?

A qué has estado expuesto (ambiente y trabajo)What you've been exposed to (environment and work)

Muchas cosas del entorno pueden afectar la salud sin que nos demos cuenta. Marca lo que aplique a ti:Many things in our surroundings can affect our health without us realizing it. Check whatever applies to you:

¿Cómo es el agua que tomas y el aire donde vives?What's the water you drink and the air where you live like?

Medicamentos y suplementosMedications and supplements

¿Eres alérgico a algún medicamento, alimento o sustancia?Are you allergic to any medication, food, or substance?

4. ¿Qué pudo haber detonado o empeorado tu malestar?4. What may have triggered or worsened your condition?

A veces algo enciende el problema (un evento) y otras cosas lo mantienen prendido en el tiempo.Sometimes something sparks the problem (an event), and other things keep it going over time.

Pensando en cuando empezó tu problema, ¿pasó algo importante en esa época?Thinking back to when your problem started, did anything important happen around that time?

¿Hubo algún momento en que sientas que tu salud "se quebró" o cambió para siempre?Was there a moment when you felt your health "broke" or changed forever?

Ahora marca las cosas que sientes que MANTIENEN tu malestar o no te dejan mejorar:Now mark the things that you feel KEEP your discomfort going or won't let you improve:

5. Cómo funciona tu cuerpo por dentro5. How your body works on the inside

Estas preguntas revisan cómo están trabajando distintos sistemas de tu cuerpo.These questions review how different systems in your body are working.

A. Tu digestión (cómo aprovechas la comida)A. Your digestion (how you process food)

¿Cómo van al baño tus intestinos?How are your bowel movements?

Marca lo que te pase con frecuencia:Check what happens to you frequently:

¿Se te dificulta pasar la comida o te atragantas al comer o beber?Do you have trouble swallowing or choke when eating or drinking?

B. Tus defensas (sistema inmune)B. Your defenses (immune system)

Marca lo que aplique a ti:Check whatever applies to you:

¿Has tenido infecciones importantes o virus fuertes?Have you had any major infections or serious viruses?

C. Tu energíaC. Your energy

Del 0 al 10, ¿cuánta energía sientes que tienes en un día normal? (0 = agotado, 10 = con mucha pila)From 0 to 10, how much energy do you feel you have on a normal day? (0 = exhausted, 10 = full of energy)

Marca lo que te suceda:Check what happens to you:

¿En qué momento del día te sientes mejor?What time of day do you feel your best?

¿En qué momento del día te sientes peor?What time of day do you feel your worst?

D. Cómo tu cuerpo limpia y elimina toxinasD. How your body cleans and eliminates toxins

Marca lo que aplique a ti:Check whatever applies to you:

¿Cuántas veces al día orinas?How many times a day do you urinate?

¿De qué color suele ser?What color is it usually?

E. Tu corazón y circulaciónE. Your heart and circulation

Marca lo que aplique a ti:Check whatever applies to you:

¿Te falta el aire al caminar, subir escaleras o acostarte?Do you feel short of breath when walking, climbing stairs, or lying down?

F. Tus hormonas y sistema nerviosoF. Your hormones and nervous system

Marca lo que aplique a ti:Check whatever applies to you:

Si menstrúas: ¿cómo son tus ciclos? (si no aplica, no marques nada)If you menstruate: what are your cycles like? (if not applicable, leave blank)

G. Tus músculos, huesos y movimientoG. Your muscles, bones, and movement

Marca lo que aplique a ti:Check whatever applies to you:

¿Hay alguna parte de tu cuerpo que te limite en tu día a día?Is there any part of your body that limits you in your daily life?

6. Tu estilo de vida (Salud en 4 Dimensiones)6. Your lifestyle (Health in 4 Dimensions)

Aquí vemos los hábitos que sostienen tu salud día con día.Here we look at the habits that support your health day to day.

Alimentación e hidrataciónDiet and hydration

¿Cuáles de estos momentos de comida haces normalmente?Which of these meals/snacks do you normally have?

¿Cuántos vasos de agua tomas al día?How many glasses of water do you drink a day?

¿Cuáles de estas bebidas tomas seguido?Which of these drinks do you have often?

Marca lo que aplique a ti:Check whatever applies to you:

Movimiento y ejercicioMovement and exercise

¿Con qué frecuencia haces ejercicio o actividad física?How often do you exercise or do physical activity?

¿Qué tipo de ejercicio haces?What type of exercise do you do?

Marca lo que aplique a ti:Check whatever applies to you:

Si algo te impide moverte más, ¿qué es?If something is stopping you from moving more, what is it?

Sueño y descansoSleep and rest

¿Cuántas horas duermes normalmente?How many hours do you normally sleep?

Marca lo que aplique a ti:Check whatever applies to you:

Del 0 al 10, ¿qué tan bien duermes en general? (0 = fatal, 10 = de maravilla)From 0 to 10, how well do you sleep overall? (0 = terribly, 10 = wonderfully)

Estrés y cómo lo manejasStress and how you manage it

Del 0 al 10, ¿qué tan estresado te sientes normalmente? (0 = en paz, 10 = al límite)From 0 to 10, how stressed do you normally feel? (0 = at peace, 10 = at my limit)

¿Qué es lo que más te estresa o preocupa en esta etapa de tu vida?What stresses or worries you the most at this stage of your life?

Marca lo que aplique a ti:Check whatever applies to you:

¿Qué haces para relajarte o sentirte mejor?What do you do to relax or feel better?

Relaciones y apoyoRelationships and support

¿Con quién vives?Who do you live with?

Cuando la estás pasando mal, ¿sientes que tienes con quién contar?When you're going through a hard time, do you feel you have someone to count on?

Marca lo que aplique a ti:Check whatever applies to you:

Sentido y ánimo (lo mental, emocional y espiritual)Meaning and mood (the mental, emotional, and spiritual side)

¿Qué te da sentido, fuerza o motivación en la vida?What gives you meaning, strength, or motivation in life?

¿Cómo describirías tu estado de ánimo en general en los últimos meses?How would you describe your overall mood in the last few months?

¿Hay algo emocional o espiritual que sientas que está afectando tu salud?Is there something emotional or spiritual that you feel is affecting your health?

7. Para cerrar7. To wrap up

Este espacio es tuyo: escribe lo que quieras que sepamos y que quizá no preguntamos.This space is yours: write anything you'd like us to know that we may not have asked.

¿Qué es lo que más te gustaría que cambiara después de este proceso?What would you most like to change after this process?